ТФОМС

Памятка для граждан о действиях в случае бессимптомного или легкого течения новой коронавирусной инфекции и острой респираторной вирусной инфекции

Утверждена Программа государственных гарантий на 2022 год

      Правительство РФ утвердило Программу госгарантий на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов. Документ принимается ежегодно и направлен на обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. В новой программе  внимание уделяется диагностике и лечению COVID-19, впервые вводится список «уникальных» методов лечения, а также конкретизируются особенности работы федеральных медицинских центров в системе ОМС.
      Перечень «уникальных» методов лечения, уже успевший получить расхожее название «ВМП-III» по аналогии с перечнями высокотехнологичной медпомощи, включенной (ВМП-I) и не включенной (ВМП-II) в базовую программу ОМС. Как следует из документа, ВМП-III «вправе оказывать» только федеральные медорганизации.
      В актуальный  перечень вошли восемь методов, применяемых в сердечно-сосудистой-хирургии и при трансплантации органов.
      - одномоментная замена всей аорты;
      - открытое протезирование торакоабдоминальной аорты с реконструкцией всех висцеральных ветвей и восстановлением кровообращения спинного мозга;
      - открытое протезирование дуги аорты с реконструкцией всех брахицефальных ветвей;
      - малоинвазивная хирургия грудной аорты;
      - эндоваскулярное протезирование аорты с сохранением кровотока по ветвям дуги аорты путем создания фенестрации;
      - эндоваскулярное протезирование брюшной аорты с сохранением кровотока по висцеральным артериям с имплантацией фенестрированного стент-графта;
      - трансплантация комплекса органов в различных сочетаниях;
      - трансплантация легких с использованием перфузионных технологий.

Президент России Владимир Путин подписал закон, уточняющий форму полиса ОМС. Полис ОМС перейдет в цифру.

      Президент России Владимир Путин подписал закон, уточняющий форму полиса ОМС. В соответствии с  изменениями в закон об обязательном медицинском страховании форма полиса обязательного медицинского страхования представляет собой уникальную последовательность символов, которая присваивается застрахованным гражданам. В результате принятых изменений, полис ОМС может быть представлен как в виде бумажного документа, так и в виде штрих кода.   
      Сервис получения полиса ОМС для граждан не будет привязан к бумажным носителям, полис (номер в реестре застрахованных лиц) будет появляться автоматически в реестре по факту права (рождения, принятия гражданства). В медицинской организации для поиска сведений о полисе ОМС будет достаточно предъявить документ, удостоверяющий личность.
      Полис ОМС теперь может быть выдан в виде документа на бумажном носителе, представлен в виде штрихового кода, а также записан на другой материальный носитель, предназначенный для нанесения, хранения и передачи полиса (например флэш-карту). Граждане смогут хранить сам полис в виде QR-кода в телефоне или в личном кабинете на портале госуслуг. Согласно закону, полис представляет собой "уникальную последовательность символов в машиночитаемой форме, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах".
      Данные полиса будут храниться в едином регистре застрахованных лиц, информацию в этот регистр будут вносить территориальные фонды ОМС на основании сведений, предоставляемых организациями и органами государственной власти, включая органы записи актов гражданского состояния. Такие нормы позволят выдавать полис ОМС по факту рождения или получения гражданства, а также на основании заявления самого застрахованного лица.
      С 1 января 2024 года при обращении за медицинской помощью можно будет предъявить любой документ, удостоверяющий личность. При этом полис на бумаге или в виде пластиковой карты будет предоставляться по желанию человека. «Переход к учету сведений о застрахованных лицах в едином регистре застрахованных и формированию на их основании полиса ОМС видоизменяет обязанности застрахованных лиц в системе ОМС». При обращении за медицинской помощью застрахованному лицу достаточно будет предъявить документ, удостоверяющий личность, либо по желанию полис ОМС на материальном носителе.
      Переход на цифровой полис будет проходить постепенно. Как писала ранее "РГ", возможность отказаться от бумажного полиса у россиян появится с наступлением следующего года.

Страховой представитель – консультант для пациента

      Сегодня страховые компании, осуществляющие обязательное медицинское страхование, на деле выступают в качестве структур, которые призваны защищать права своих застрахованных граждан. Для обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования работает служба страховых представителей.
      Институт страховых представителей является важным элементом пациентоориентированной модели обязательного медицинского страхования. Основные направления деятельности страховых представителей - информационное  сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе индивидуальное, участие в организации профилактических мероприятий, формирование приверженности населения к ведению здорового образа жизни, экспертный контроль качества медицинской помощи, работа с обращениями граждан,  а также  защита прав застрахованных в системе ОМС.
      Страховые представители – специалисты контакт-центра  предоставляют по устным обращениям граждан информацию справочно-консультативного характера по вопросам получения полиса  ОМС, видах и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи по ОМС, режиме работы медицинских организаций. Информируют застрахованных о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий, проводят опросы граждан для выявления причин неявки на профилактические мероприятия.
      Страховые представители – специалисты страховой медицинской организации, осуществляющие индивидуальное информирование граждан, формируют целевой контингент для прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий и в дальнейшем обеспечивают информирование застрахованных лиц о профилактических мероприятиях и  осуществляют мониторинг прохождения диспансеризации, а также проводят анализ результатов профилактических мероприятий.

Поможет «Контакт-центр»

      Одним из направлений деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края по обеспечению и защите прав застрахованных является работа с обращениями граждан. Для приближения консультативной помощи населению работает контакт-центр по вопросам обязательного медицинского страхования.
      По телефонам контакт-центра страховые представители  ответят на вопросы, связанные с порядком оказания медицинской помощи и при необходимости окажут содействие в ее получении.
      О масштабах проводимой работы свидетельствуют цифры. Ежегодно в Территориальный фонд ОМС и страховые медицинские компании поступает более 60 тысяч обращений граждан, большинство из которых носит консультативный характер. Чаще всего звонки поступают по вопросам обеспечения полисами ОМС и организации работы медицинских учреждений. Спрашивают, как можно записаться на прием к тому или иному врачу, о времени ожидания проведения обследований, можно ли пройти обследование на COVID-19 по полису ОМС. Еще один из часто задаваемых вопросов – есть ли возможность в период пандемии пройти плановое лечение в стационаре или обследование, куда можно обратиться?
      Советы специалистов:
      Как пройти плановое лечение в стационаре или обследование?  

      - Медицинские показания для проведения того или иного обследования, а также получения медицинской помощи в условиях дневного стационара и стационара круглосуточного пребывания определяются лечащим врачом, поэтому пациентам необходимо обращаться в поликлинику по месту прикрепления. Необходимая помощь будет оказана бесплатно по полису обязательного медицинского страхования с учетом сроков ее ожидания, которые установлены в Территориальной программе ОМС.
      Сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию. Сроки проведения консультаций врачей-специалистов установлены не больше 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию. Ожидание проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований установлено не больше 14 рабочих дней со дня назначения. Сроки ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии в плановой форме - не больше 14 рабочих дней со дня назначения. Также как и сроки ожидания оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи – они  не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. В рамках реализации мероприятий федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в Территориальной программе для пациентов в случае подозрения на онкологическое заболевание предусмотрено уменьшение сроков ожидания медицинской помощи.

Какие медицинские услуги жители края могут получить по полису ОМС

      Основной документ по обеспечению населения Алтайского края бесплатной медицинской помощью – Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
      Составной частью этой программы является Программа обязательного медицинского страхования – тот стандарт медицинской помощи, который гарантирован по полису ОМС. В настоящее время обязательное медицинское страхование включает в себя практически всю медицинскую помощь, которая может понадобиться пациенту, как в экстренной ситуации, так и в плановом порядке.
      В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населению оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую, скорая, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная при большинстве заболеваний, за исключением болезней, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения. Кроме того, осуществляется финансирование мероприятий по медицинской реабилитации, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), а также тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции COVID-19.
      В текущем году в рамках программы ОМС расширены мероприятия профилактического направления. С этой целью для граждан введен ежегодный профилактический медицинский осмотр, а для лиц старше 40 лет ежегодная диспансеризация. Также в программу диспансеризации включена ранняя диагностика сахарного диабета, онкоскрининг на 7 самых распространенных локализаций онкологических заболеваний и дерматоскопия – углубленное исследование кожного покрова. В связи с тем, что рак кожи уже на протяжении многих лет неизменно занимает одну из лидирующих позиций в распространении злокачественных новообразований. При подозрении на нарушения углеводного обмена терапевт направит пациента на исследование уровня гликированного гемоглобина – показателя среднего уровня сахара в крови на протяжении последних нескольких месяцев. Ранее данное исследование было исключительно специализированным и в скринигах не использовалось.
      Ситуация с коронавирусной инфекцией диктует необходимость постоянного проведения тестирования населения. В связи с этим в 2021 году установлены объемные и финансовые нормативы обеспечения граждан тестированием на выявления РНК COVID-19 методом ПЦР в амбулаторных условиях. Для пациентов исследования проводятся из средств ОМС бесплатно по направлению врача.

Преодолеть последствия перенесенной коронавирусной инфекции поможет углубленная диспансеризация

      Программа обследований направлена на выявление у переболевших новой коронавирусной инфекцией нарушений, в первую очередь, в работе сердечно-сосудистой системы и легких.
      Перенесенная новая коронавирусная инфекция оказывает влияние на все системы органов человека, однако наиболее часто фиксируются изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наиболее опасные осложнения перенесенной новой коронавирусной инфекции: одышка, кашель, боль в груди, тахикардия, тромбозы.
      С 1 июля 2021 г. в дополнение к профилактическим медицинским осмотрам и дополнительной диспансеризации граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), могут пройти углубленную диспансеризацию. Если после перенесенной коронавирусной инфекции человек решил пройти обследования, то  планируемая дата проведения углубленной диспансеризации устанавливается не ранее 60 календарных дней после выздоровления. Проводят обследования поликлиники по месту жительства или прикрепления. Для прохождения углубленной диспансеризации можно записаться через Единый портал государственных услуг (ЕПГУ), а также обратившись в медицинскую организацию. Все профилактические мероприятия и обследования  проводятся  бесплатно по полису ОМС.  
      Первый этап углубленной диспансеризации включает следующие обследования:
      - измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое;
      - тест с 6-минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95 % и больше);
      - проведение спирометрии или спирографии;
      - общий (клинический) анализ крови развернутый;
      - биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определение активности в крови аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы,  лактатдегидрогеназы, исследование уровня креатинина);
      - специальный тест на обнаружение признаков тромбообразования - определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенёсших среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции (COVID-19);
      - проведение рентгенографии органов грудной клетки (если не выполнялась ранее в течение года);
      - прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики).

Памятка: Профилактика гриппа и коронавирусной инфекции

      Вирусы гриппа и коронавирусной инфекции вызывают у человека респираторные заболевания разной тяжести. Тяжесть заболевания зависит от целого ряда факторов, в том числе от общего состояния организма и возраста, наличия профилактической прививки Предрасположены к заболеванию: пожилые люди, маленькие дети, беременные  женщины и люди, страдающие хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями), и с ослабленным иммунитетом.
      ПРАВИЛО 1. ЧАСТО МОЙТЕ РУКИ С МЫЛОМ     
      Чистите и дезинфицируйте поверхности, используя бытовые моющие средства. Гигиена рук - это важная мера профилактики распространения гриппа и коронавирусной инфекции. Мытье с мылом удаляет вирусы. Если нет возможности помыть руки с мылом, пользуйтесь спиртсодержащими или дезинфицирующими салфетками. Чистка и регулярная дезинфекция поверхностей (столов, дверных ручек, стульев, гаджетов и др.) удаляет вирусы.
      ПРАВИЛО 2. СОБЛЮДАЙТЕ РАССТОЯНИЕ И ЭТИКЕТ  
      Вирусы передаются от больного человека к здоровому воздушно -капельным путем (при чихании, кашле), поэтому необходимо соблюдать расстояние не менее 1 метра от больных. Избегайте трогать руками глаза, нос или рот. Вирус гриппа и коронавирус распространяются этими путями. Надевайте маску или используйте другие подручные средства защиты, чтобы уменьшить риск заболевания. При кашле, чихании следует прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать. Избегая излишние поездки и посещения многолюдных мест, можно уменьшить риск заболевания.
      ПРАВИЛО 3. ВЕДИТЕ ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ    
      Здоровый образ жизни повышает сопротивляемость организма к инфекции. Соблюдайте здоровый режим, включая полноценный сон, потребление пищевых продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами, физическую активность.
      ПРАВИЛО 4. ЗАЩИЩАЙТЕ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ МАСКИ    
      Среди прочих средств профилактики особое место занимает ношение масок, благодаря которым ограничивается распространение вируса. Медицинские маски для защиты органов дыхания используют: - при посещении мест массового скопления людей, поездках в общественном транспорте в период роста заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями; - при уходе за больными острыми респираторными вирусными инфекциями; - при общении с лицами с признаками острой респираторной вирусной инфекции; - при рисках инфицирования другими инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем.

Деятельность страховых представителей направлена на повышение качества медицинской помощи по полису ОМС

      • В настоящее время в рамках системы обязательного медицинского страхования страховые представители обеспечивают полное информационное сопровождение застрахованных и защиту прав пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи.
      • Сегодня под контролем страховых медицинских организаций находятся все лечебные учреждения, которые работают в системе ОМС. В случае необходимости страховая компания не только окажет консультативную поддержку, но и практическое содействие в получении медицинской помощи.
      • Для связи со страховым представителем можно позвонить по телефону «горячей линии», он указан на обратной стороне страхового полиса, обратиться лично к страховому представителю непосредственно в медицинской организации или отправить обращение через сайт.
      • Другой доступный способ – это система «прямой связи» со страховыми представителями через таксофоны в медицинских организациях. Как правило, такие аппараты размещаются в холлах или рядом с регистратурами. Обратиться по телефону «Прямая линия ОМС», установленному в медицинской организации, может любой человек, вне зависимости от того, в какой страховой компании он застрахован.
      • Каждый аппарат «прямой связи» снабжен подробной пошаговой инструкцией, как связаться со страховой компанией. Для звонка нужно просто снять трубку и выбрать страховую компанию. После связи с оператором «горячей линии» - задать свой вопрос. Каждое обращение страховые представители самым внимательным образом рассматривают и во взаимодействии с медицинскими организациями оказывают всестороннюю помощь пациентам в получении необходимой медицинской помощи: помогают в маршрутизации, приеме узких специалистов, решают другие проблемы застрахованных. Причем у представителей страховой компании масса возможностей, начиная от взаимодействия с администрацией медицинского учреждения до проведения экспертизы качества оказания медпомощи.
      • К сожалению, пока еще пациенты не привыкли к тому, что у них есть помощник в лице страховой медицинской организации, а многие вообще не знают об этой возможности, поэтому призываем жителей края по всем вопросам более активно обращаться к страховым представителям за разъяснениями и помощью.
      ТФОМС Алтайского края 8-800-775-85-65 (звонок бесплатный)
      Алтайский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед» 8-800-200-92-04 (круглосуточно, звонок бесплатный), (3852) 55-67-67 с 09:00 до 17:00;
      филиал ООО «Капитал МС» в Алтайском крае 8-800-100-81-02 (круглосуточно, звонок бесплатный), (3852) 20-28-22 с 08:00 до 17:00.

Чем могут помочь пациентам страховые медицинские организации

      Зачастую пациенты при получении медицинской помощи не знают, как поступить в какой-то конкретной ситуации и здесь на помощь может прийти страховая медицинская компания в которой мы получили полис обязательного медицинского страхования. Задача страховщика - не только проконсультировать, но и оказать действенную помощь.
      Деятельность страховых медицинских организаций по защите прав своих застрахованных – это их основная функция, которая направлена на повышение качества медицинской помощи по полису ОМС. Работа с обращениями граждан, постоянное активное информирование о правах в сфере охраны здоровья – основные формы деятельности по защите прав населения. Сегодня под контролем страховых медицинских организаций находятся все лечебные учреждения, которые работают в системе ОМС. В обязанности специалистов входит сопровождение пациента на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения, а также оказание правовой поддержки населению. В случае необходимости страховая компания не только окажет консультативную поддержку, но и практическое содействие в получении медицинской помощи.
      СМО проводится немалая работа по информированию населения о том, чем занимаются страховые медицинские организации, но пока еще не все пациенты четко понимают, что если у них имеется полис ОМС, то у них есть и помощник в лице страховой медицинской организации, а некоторые вообще об этой возможности не знают.
      Воспользоваться помощью страховой компании просто
      В рамках работы по информационному сопровождению у всех страховых компаний есть телефон для звонков застрахованных, он указан на обратной стороне страхового полиса, у каждой страховой компании есть колл-центры, где операторы ответят на вопросы.  А в случае поступления обращения от пациента, требующего взаимодействия с медицинской организацией, страховые представители связываются с лечебными учреждениями, помогают в маршрутизации пациентов и организации медицинской помощи.
      Специалистами рассматриваю как устные, так и письменные обращения, в том числе жалобы граждан, включая контрольно-экспертные мероприятия, позволяющие оценить доступность и качество оказанной медицинской помощи.
      К страховому представителю можно обратиться не только по телефону, но и лично непосредственно в медицинской организации, причем неважно представитель какой страховой медицинской организации будет работать в медицинском учреждении – помощь в любом случае будет оказана.
      Другой доступный способ – это система прямой связи со страховыми представителями через таксофоны в медицинских организациях. Как правило, такие аппараты размещаются в холлах или рядом с регистратурами. Обратиться по телефону «Прямая линия ОМС», установленному в медицинской организации, просто.
      Каждый аппарат прямой связи снабжен подробной пошаговой инструкцией, как связаться со страховой компанией. Для звонка нужно просто снять трубку и выбрать страховую компанию. После связи с оператором «горячей линии» - задать свой вопрос. В настоящее время в медицинских организациях края установлено 38 таких аппаратов.  В ближайшее время заработает еще 30 таких телефонов - это и крупные краевые центры и районные больницы. Жители края уже оценили удобство прямой связи со страховыми представителями и активно пользуются данным сервисом. Как отмечают в СМО, количество обращений от населения консультативного характера, поступающих через данный канал связи, постоянно растет.

RSS-материал